姓名

性别

选举单位

当选时间

籍贯

民族

学历

代表界别

出生年月

参加工作年月

政治面貌

办公电话

电子信箱

手机

现任职务

住    址

出席区人民代表大会情况记载（空白不够，可另附页，下同）

时间

是否出席（请假）

审议大会各项工作报告和议案的发言情况记载

所提议案和建议、意见摘要

参加区人大常委会组织活动情况记载

时间

活动内容及有关情况

参加代表小组活动情况记载

时间

活动内容及所提建议意见情况

争先创优和为群众办实事情况记载

时间

内容及效果

闭会期间参加视察、专题调研和执法检查情况记载

时间

内容

建议、批评、意见及督办效果

奖 惩 情 况 记 载

时间

内  容

组  织  意  见

代表小组意见

组长签名：          年  月  日

代表选举单位意见

负责人：             盖章：          年  月  日

区

人

大

常

委

会

意

见

盖章：          年  月  日